Wärme mit Gewinn

Erhebungsbogen zur Erstellung einer Heizanlagen-Diagnose

Geben Sie uns die spezifischen Daten Ihres konkreten Objektes. Wir erstellen Ihnen eine unverbindliche und kostenlose Heizanlagen-Diagnose.
Dazu füllen Sie bitte untenstehendes Formular online aus und schicken es uns oder laden Sie nebenstehendes PDF-Formular herunter und senden es per Fax.

Ich interessiere mich für eine Heizanlagen-Diagnose in
meiner Funktion als:

Bitte rufen sie uns zur Vereinbarung eines Gesprächstermins an

Interessent / Absender

Firma:

Name:

Vorname:

Strasse / Nr.:

PLZ:

Ort:

Telefon:

Telefax:

E-Mail:

Bei dem Objekt handelt es sich um ein


Bestehendes Gebäude	Neubau

Beschreibung des Objekts

Strasse, Nr., Ort des Objekts:

Baujahr des Objekts:

Anzahl Wohn-/Nutzeinheiten:

Wohnfläche in Quadratmeter:

Nutzfläche in Quadratmeter:

Anzahl der Stockwerke:

Höhe des Objekts in Meter:

Öffentlich gefördert:


Ja	Nein

Wenn ja,
wann läuft die Bindung ab?

Wurde eine nachträgliche Wärmedämmung durchgeführt?


Ja	Nein

Wenn ja,
wann wurde gedämmt?

Die Wärmeversorgung des Objekts erfolgt derzeit auf
Basis von

Bestehende Wärmeversorgung
(sofern eine eigene Wärmeerzeugungsanlage besteht)

Hersteller:

Typ:

Baujahr:

installierte Leistung:

jährl. Energiekosten inkl. MwSt:

jährl. Kosten für Wartung, Betrieb, Schornsteinfeger:

jährlicher Energieverbrauch:

Angaben des Energieverbrauchs in:

Warmwasserbereitung


Ja	Nein

Wenn ja, welches Baujahr

Standort der Heizanlage

Bitte vergessen Sie nicht die folgenden Unterlagen bereit zu halten:

Schornsteinfegerprotokoll
Energierechnungen des letzten Jahres (Ölhändler / Gasversorger)
Letzte Heizkostenabrechnung